Tratamento da dor na chikungunya necessita de consenso médico, dizem especialistas em congresso

Pamella Lima (colaborou Dra. llana Polistchuck)

Notificação

29 de setembro de 2017

Pouco habituados a surtos epidêmicos, os reumatologistas brasileiros têm vivido um desafio clínico diário com os casos de chikungunya no país. Uma vez que os dados na literatura são limitados, e quase sem consensos, um grupo de especialistas lançou, em janeiro de 2017, documento[1] com diretrizes terapêuticas. Ainda assim, dúvidas persistem, especialmente no que diz respeito à escolha e dosagem dos medicamentos para dor. Essa questão foi o principal ponto do debate na sessão "Manejo dos transtornos articulares pós-chikungunya: como eu faço", realizada no último dia do Congresso Brasileiro de Infectologia 2017, setembro, no Rio de Janeiro.

Na apresentação, o reumatologista e professor da UFRJ, Dr. Luis Roimicher, afirmou que é preciso identificar e reconhecer as especificidades de cada fase da doença: aguda (15 dias), subaguda (15 dias a três meses), e crônica (após três meses). Segundo  ele, é preciso atenção especial no início, quando a viremia é bastante elevada. Depois, geralmente com o desaparecimento da febre, o que predomina são os sintomas e a intensidade de manifestações musculoesqueléticas (ME). Outro ponto que demanda atenção é a presença de comorbidades, como doenças reumáticas, cardiopatias, doenças pulmonares, doenças do sistema nervoso central e diabetes.

De acordo com o médico, o tratamento da etapa inicial da doença, basicamente consiste no uso de analgésicos (paracetamol ou dipirona até 4,0 g/dia);. Nas formas refratárias usa-se tramadol até 400 mg/dia ou codeína 30 mg + paracetamol 500 mg até quatro vezes ao dia.

"Deve-se evitar aspirina e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e prescrever crioterapia em torno das articulações doloridas e edemaciadas, hidratação e cuidados especiais, como o apoio familiar, que é muito importante", disse.

O Dr. Roimicher também destacou que as manifestações musculoesqueléticas da infecção podem acometer músculos, membrana sinovial, osso, tendão e bainha tendinosa e enteses, devido ao elevado tropismo do CHIKV por fibroblastos, macrófagos e músculos.

"Em decorrência dessas características do vírus, o tratamento levaria de duas a 12 semanas, em média, e é aí que está a grande questão: o uso de corticoide. Qual é a dose ideal?"

Segundo ele, alguns médicos usam 100 mg, o Ministério da Saúde recomenda o uso de 40 mg por um período curto de tempo, e a Sociedade Brasileira de Reumatologia, recomenda até 20 mg.

"Um grupo na França prescreve 10 mg por dia, e para nós, quanto mais próximo de 5mg, melhor é o custo beneficio do uso do corticoide", disse ele, acrescentando: "nós preconizamos o uso de 5 mg ao acordar e 5 mg ao dormir, ou seja, uma dose diária de 10 mg de prednisona/prednisolona, por três a quatro semanas, reduzindo a dose lentamente.

Para a fase crônica, com dor difusa e sinais inflamatórios, a recomendação do Dr. Roimicher é de uso de corticoides em dose decrescente por seis a oito semanas, e metotrexato (MTX) entre 10 mg e 30 mg semanais, com ou sem sulfassalazina 2,0 e 3,0 gr/dia. Para os casos sem sinais inflamatórios nesta fase, ele indica analgésicos e opioides fracos: pregabalina (75 a 150 mg/dia), duloxetina (30 a 120 mg/dia) e tramadol (até 400 mg/dia), junto com fisioterapia.

Metotrexato: mais pesquisa

Coordenador do Comitê de Arboviroses da Sociedade Brasileira de Infectologia e professor-associado da Faculdade de Tecnologia e Ciências de Salvador, Dr. Antonio Bandeira também defende dosagens baixas de corticoide, mas lembra que a introdução do metotrexato ainda carece de consenso entre os médicos. Na apresentação, ele mostrou três casos do Hospital Couto Maia, na Bahia, e reafirmou que, em linhas gerais, os casos crônicos devem ser tratados com dois medicamentos.

"O momento de introdução de um e outro, e a dosagem dos medicamentos, entretanto, ainda estão algo muito indefinido", disse.

Segundo o Dr. Bandeira, apesar do Ministério da Saúde ter publicado um documento com orientações de manejo da doença[2], o tratamento da chikungunya crônica ainda continua muito heterogêneo porque há pessoas e trabalhos que advogam o uso de corticoides em dose menor e por um período mais curto, já outros médicos têm experiência com um período maior com uso de corticoides em doses maiores.

"Além disso, temos a questão do uso de drogas associadas com metotrexato: quando iniciar? Por quanto tempo manter? Há casos na Bahia em que usamos o corticoide em doses até maiores durante períodos prolongados e, quando se reduziu o corticoide, o paciente voltou a ter dores. Quando  juntamos o metotrexato o paciente volta a ficar bem e quando tiramos, volta a ter dores e outros sintomas. Então, hoje, a tendência está sendo utilizar uma dose de corticoide no início e estendê-lo mais para avaliar a resposta. Por outro lado, sabemos que isso acarreta efeitos colaterais ao paciente, mesmo em doses mais baixas. Aí vem aquele dilema: vamos ter de introduzir o metotrexato em algum momento. Então, precisamos realmente de mais trabalhos e que mais centros científicos se envolvam na questão, pesquisem e publiquem para que possamos ter recomendações melhores", disse.

Ao afirmar que a corticoterapia pode levar até seis meses, e ressaltar a gravidade terapêutica da chikungunya, o Dr. Bandeira também chamou atenção para a importância de um atendimento multidisciplinar aos pacientes.

"É preciso uma equipe multiprofissional para trabalhar com o paciente. Tem de envolver assistente social, enfermeiro e psicólogo para trabalhar, pois os pacientes podem desenvolver depressão. Muitos são jovens e não querem tomar a medicação por quatro, cinco meses, não querem usar imunossupressores como o metotrexato, então é complexo. Os médicos precisam promover esse envolvimento multiprofissional", disse.

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