Mulheres e doença cardíaca: uma biologia diferente

Quando se trata de doença cardíaca, as mulheres não seguem as regras estabelecidas por estudos dominados por homens. E por que deveríamos? Embora nossa anatomia coronariana básica, sistema elétrico e arquitetura ventricular sejam idênticas aos dos homens, a estrutura do nosso tecido endotelial e miocárdico é ditada por profundas diferenças na genética e nos hormônios. Isso nos torna dramaticamente e fantasticamente únicas, mas mais vulneráveis. Muitas de nós sofrem, e muitas de nós morrem, porque somos tratadas de forma semelhante ao nossos pares com testosterona e com um cromossomo Y. Pior ainda, algumas de nós não são nem tratadas.

Felizmente, há cardiologistas que defendem a ideia de que as regras pelas quais as mulheres são avaliadas e tratadas devem mudar. A Dra. Noel Bairey Merz é um deles. A diretora do Barbra Streisand Women's Heart Center em Cedars Sinai, é uma líder há muito reconhecida no campo da medicina cardiovascular (CV) feminina. Em uma sessão sobre Novos Padrões de Prática em Cardiologia Clínica no Congresso de 2017 da European Society of Cardiology , ela fez uma apresentação intitulada "Uma clínica para mulheres com doença do coração". Sua palestra delineou três subclínicas distintas nas quais as mulheres com doença cardíaca podem procurar ajuda: a clínica MINOCA (infarto do miocárdio sem doença arterial coronária obstrutiva), a clínica HFpEF (insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada) e a clínica APO (desfechos gestacionais ruins).

A clínica MINOCA

"Sabe-se há décadas que as mulheres têm infarto do miocárdio sem doença arterial coronariana obstrutiva", disse a Dra. Noel, enquanto mostrava um slide de uma revisão sistemática de registros desde 2005.^[1] Ela também destacou que dados mais contemporâneos demonstram uma taxa de infarto do miocárdio (IM) em um ano mais elevada em pacientes MINOCA com doença coronariana angiograficamente não obstrutiva.^[2]

"Por alguma razão, não ter obstrução arterial faz com que os médicos interrompam, ou não iniciem o tratamento. Muitas vezes, essas pacientes são consideradas um dilema diagnóstico, e recebem alta do acompanhamento ativo", advertiu ela.

A cardiologista exibiu o slide de uma angiografia coronariana radiograficamente normal. Invejáveis artérias esquerda, descendente anterior esquerda e circunflexa patentes e lisas estavam na tela. Ao lado desses vasos de aparência inocente, havia um estudo de ultrassonografia intravascular claramente alterado da mesma angiografia que demonstrava ruptura e ulceração da placa.^[3]

"Quarenta e cinco por cento das mulheres que sofrem um IM com vasos angiograficamente normais têm patologia na imagem intravascular", acrescentou. "Estas não são troponinas falso-positivas. As diretrizes atuais dos EUA não abordam o MINOCA. Temos uma lacuna nas evidências", concluiu.

A clínica HFpEF

"Estamos trabalhando duro para convidar os médicos a encaminhar pacientes com HFpEF, não porque sabemos como tratá-las, mas porque as estamos estudando", admitiu a Dra. Noel. Ela descreveu pesquisas que sugerem que pacientes com HFpEF frequentemente têm aumento no depósito de triglicerídeos no miocárdio,^[4] uma hipótese que associa diabetes a dispneia com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) normal.

"Mas há mais por vir", advertiu, indicando que o contexto fisiopatológico não está definido, mas até o momento inclui remodelamento, disfunção microvascular e fibrose.

"HFpEF responde pela maioria das internações por insuficiência cardíaca e geralmente ocorre em mulheres mais idosas", disse ela.^[5] O "tratamento da HFpEF envolve diuréticos e beta-bloqueadores, mas nada funciona. Talvez a capacidade de encontrar terapias ideais possa ser afetada por estudos feitos apenas em mulheres", disse ela.

Eu me identifico com isso. Poucos de nós que se deparam diariamente com HFpEF duvidam de que a infiltração do miocárdio e do fígado geram HFpEF e esteato-hepatite não alcoólica (NASH), condições que são letais, subdiagnosticadas e mal tratadas. A prevenção seria melhor do que nossas tentativas lamentáveis ​​de terapia. No entanto, a descoberta de uma terapia eficaz seria o santo Graal do tratamento cardiovascular nas mulheres.

Clínica de desfechos gestacionais ruins (APO)

A Dra. Noel listou uma série de desfechos gestacionais adversos que afetam o futuro risco CV. Eles incluem diabetes gestacional, hipertensão, pré-eclâmpsia, parto prematuro, restrição do crescimento fetal e macrosomia.^[6,7] Em comparação com as pacientes gestantes normotensas, aquelas que desenvolvem pré-eclâmpsia apresentam um elevado risco em longo prazo de desenvolver hipertensão nas próximas quatro décadas.

Como um exemplo da pouca atenção dada à hipertensão associada à gravidez, especialmente entre obstetras, a Dra. Noel falou sobre uma amiga e colega médica, de 48 anos, que descobriu, após uma década, o fato de que sua pressão arterial estava elevada em inúmeras consultas ao ginecologista. Ela descobriu isso depois que o diagnóstico de hipertensão de um irmão a levou a verificar a própria história médica.

"Nós não temos ginecologistas e obstetras em nossa clínica, mas precisamos incentivá-los a encaminhar as mulheres", concluiu Dra. Noel.

O que podemos fazer?

O entusiasmo da Dra. Noel em ajudar as mulheres me levou a considerar o que o resto de nós pode fazer. Devemos rejeitar profundamente a campanha "grande é bonito" porque a obesidade afeta gravemente a incidência de HFpEF. Devemos prescrever dieta com maior frequência do que fazemos prescrições. Devemos defender a legislação anti-tabagismo e oferecer terapias de cessação para todos os fumantes. Devemos encorajar nossos pacientes do sexo feminino a participar nos estudos. Devemos entrar em contato com nosso GO local e oferecer assistência para as pacientes em risco de pré-eclâmpsia, e para as pacientes com hipertensão associada à gravidez. Devemos abranger as pacientes MINOCA, tranquilizá-las de que elas não são psicóticas, e nos certificarmos de que elas estejam recebendo boa terapia para prevenir eventos recorrentes.

Quando se trata de mulheres e doença cardíaca, especialistas nestes campos admitem plenamente que não têm todas as respostas. Deve ser reconfortante para o resto do mundo, no entanto, que alguns ainda estão procurando.

Citar este artigo: Mulheres e doença cardíaca: uma biologia diferente - Medscape - 6 de setembro de 2017.