OMS define novas classificações para tumores pediátricos do SNC com base em alterações moleculares

Teresa Santos

Notificação

9 de dezembro de 2016

A Classificação de Tumores do Sistema Nervoso Central da Organização Mundial de Saúde (OMS) ganhou em 2016 sua primeira atualização[1,2] em nove anos. A nova edição da publicação, que orienta o patologista no diagnóstico das neoplasias, inclui na nova edição algumas modificações e, principalmente, alterações moleculares descobertas nos últimos anos, que implicam em mudança no prognóstico e afetaram a classificação de alguns tumores pediátricos do sistema nervoso central (SNC).

A Dra. Leila Chimelli, coordenadora do Laboratório de Neuropatologia do Instituto Estadual do Cérebro Paulo Niemeyer e professora da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), explica que uma das alterações diz respeito ao glioma difuso da linha média.

"Já se sabia há tempos que esse tumor maligno, de prognóstico ruim, não operável e que acomete mais frequentemente crianças e adolescentes, ocorria na ponte, uma estrutura do tronco cerebral localizada na linha média. A novidade foi descobrir que ele tem uma mesma mutação na histona, que também é encontrada em outros tumores da linha média, e no tálamo, acima do tronco cerebral, e medula espinhal, abaixo do tronco cerebral, porém ambos na linha média em relação ao corpo. Essa descoberta mostra então que esses três tumores fazem parte de um mesmo grupo", ela disse em entrevista ao Medscape.

A Dra. Leila apresentou as novidades da nova classificação durante o XV Congresso Brasileiro de Oncologia Pediátrica, promovido pela Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica, em novembro, no Rio de Janeiro.

Outra mudança diz respeito ao meduloblastoma, um tumor do cerebelo. Embora as modificações na classificação desse grupo de neoplasias já sejam conhecidas há alguns anos, apenas agora foram incorporadas oficialmente à lista da OMS.

"Na verdade, vários neuropatologistas já estavam estudando essa neoplasia maligna pediátrica e desde 2012 já se conseguia identificar quatro grupos distintos (WNT-ativado, SHH-ativado, grupo 3 e grupo 4)[1]. Tal divisão foi corroborada por alterações moleculares. Essas informações, somadas a outros dados, também definem o risco de melhor ou pior sobrevida", afirmou a Dra. Leila.

Na mesma sessão, o oncologista pediátrico Dr. Sidnei Epelman, coordenador do Grupo Cooperativo de Tumores do Sistema Nervoso Central da Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica, presidente latino-americano da International Network for Cancer and Treatment Research e da Associação para Crianças e Adolescentes com Câncer (TUCCA), e diretor do departamento de Oncologia Pediátrica da unidade Itaquera do Hospital Santa Marcelina em São Paulo, disse que, no caso dos meduloblastomas, são marcadores prognósticos idade, estadiamento, extensão da ressecção, histologia e marcadores moleculares como a expressão dos genes MYCN,MYCC, ERBB2 e da proteína beta catenina e sonic hedgehog (SHH).

O Dr. Epelman lembrou dados de um estudo de 2012 do periódico Acta Neuropathologica[3] mostrando que, entre crianças com menos de quatro anos de idade, os tumores SHH são mais predominantes, representando mais da metade dos casos de meduloblastoma nessa população. Por outro lado, são muito menos frequentes nas crianças acima desta idade (14%). Neste último grupo, predominam os tumores do grupo 4, seguido pelos do grupo 3.

O mebuloblastoma, tal como o tumor teratóide rabdóide atípico, fazem parte dos tumores ditos embrionários.

"Usamos o termo embrionário para identificar tumores que são bem primitivos, cujas células estão na fase inicial de desenvolvimento. Infelizmente, todos são grau IV", explicou a Dra. Leila.

No caso do tumor teratóide rabdóide atípico, explica a neuropatologista, uma alteração molecular leva à perda da expressão do INI1.

"Isso significa que células normais expressam o INI1, enquanto as mutadas o perdem. Essa perda está associada à formação do tumor. Essa alteração já era conhecida na classificação anterior", explicou a médica.

As atualizações no grupo dos tumores embrionários incluíram também a retirada do nome genérico "tumor neuroectodérmico primitivo (em inglês, PNET)". Nesta nova versão, as neoplasias antes reunidas sob nomenclatura ganharam nomes distintos, como, tumor embrionário formador de rosetas em multicamadas, uma neoplasia mais rara, que tem uma alteração molecular específica.

"Quando nos deparamos com um tumor desse grupo que não tem alteração molecular, chamamos apenas de tumor embrionário e não mais de PNET. Ao nome 'tumor embrionário', acrescentamos o sufixo SOE (sem outra especificação)", explicou a médica.

A classificação de 2016 traz ainda, segundo a Dra. Leila, outra atualização quanto aos tumores circunscritos (astrocitoma pilocítico, xantoastrocitoma pleomórfico ou ganglioglioma).

"Há a documentação de alterações do gene BRAF, com implicação terapêutica", disse ela.

A classificação de 2016, segundo a Dra. Leila, mostra que os tumores pediátricos são bem diferentes dos de adultos e, portanto, começa a se pensar em, a partir da próxima atualização, publicar separadamente os dados pediátricos e de adultos.

Identificação laboratorial

Considerando a rotina do patologista, a primeira etapa é a realização do diagnóstico do tumor mediante análise em lâmina. "Fornecemos o nome da neoplasia, informamos se é maligna ou benigna e, no caso das malignas, identificamos a graduação (grau I, II, III e IV). A partir daí, podemos seguir para as próximas etapas quando necessário", disse a especialista.

Nesse segundo momento, é feita então a análise imuno-histoquímica. Nessa técnica, são utilizados anticorpos marcados que revelam mutações celulares específicas. É uma investigação conduzida pelo próprio patologista, em lâmina.

"Em alguns tumores do SNC conseguimos fechar a análise nessa etapa. É o que ocorre, por exemplo, com o glioma da linha média. Nesse caso, como há um anticorpo contra a histona, conseguimos identificar com a análise imuno-histoquímica", disse. O mesmo para a perda do INI1, no tumor teratóide rabdóide atípico. Por outro lado, há casos que exigem métodos diagnósticos moleculares complementares.

"No caso do meduloblastoma, por exemplo, não conseguimos definir os quatro grupos com imuno-histoquímica, apenas partes deles. A divisão completa engloba outros métodos moleculares. Situação semelhante ocorre com tumores com alterações do gene BRAF, pois apenas um tipo possui anticorpo, os outros exigem métodos de sequenciamento de DNA ou de PCR (reação em cadeia da polimerase). Então, é importante haver sempre um entrosamento entre o laboratório de patologia, o oncologista e o laboratório de diagnóstico molecular", disse.

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