Tumores do sistema nervoso central em pacientes pediátricos ainda são sub-registrados no país

Teresa Santos

Notificação

2 de dezembro de 2016

Estima-se que os tumores do sistema nervoso central (SNC) representam 16% de todas as neoplasias em pacientes entre zero e 19 anos de idade no Brasil, com pico de incidência entre um e quatro anos, e são a segunda causa de óbito entre neoplasias pediátricas. Esses números, no entanto, podem ser sub-registrados. Este é o resultado de uma análise de dados coletados pela Dra. Beatriz de Camargo, do Programa de Hematologia-Oncologia Pediátrico do Centro de Pesquisa do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (Inca), apresentada durante o XV Congresso Brasileiro de Oncologia Pediátrica. O evento, que foi organizado pela Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica, foi realizado no Rio de Janeiro, entre 15 e 19 de novembro.

De acordo com a Dra. Beatriz, a taxa de incidência foi estimada a partir de informações obtidas de Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP) de 25 cidades brasileiras distribuídas nas cinco regiões do país. Os dados incluídos na análise cobriram intervalos de tempo distintos entre as cidades, variando de 1996 a 2012. Por causa disso, a autora e pesquisadores da Coordenação de Prevenção e Vigilância do Inca estimaram medianas e não médias.

Para crianças de zero a 14 anos de idade, a mediana de incidência de tumores do SNC foi de 18,58/milhão para meninas e 21,49/milhão para meninos. Quanto aos tipos de tumores do SNC, a maior taxa foi identificada para astrocitoma (4/milhão). Comparando a população na mesma faixa etária em outros países, a incidência de astrocitoma foi de 17/milhão nos Estados Unidos[1], 13,6/milhão na França[2] e 6,2/milhão na Argentina[3].

A especialista também destacou a elevada taxa de tumores inespecíficos (4,2/milhão) observada no Brasil. Nos outros três países, a incidência de tumores inespecíficos ficou em zero/milhão, 0,6/milhão e 5,5/milhão, respectivamente. "Notamos que os números do Brasil são, de modo geral, mais semelhantes aos observados na Argentina", afirmou a pesquisadora, lembrando que a incidência total de tumores do sistema nervoso central entre crianças de zero a 14 anos foi de 19/milhão no Brasil, 23/milhão na Argentina, 33/milhão nos EUA e 36/milhão na França.

Quando a faixa de 15 a 29 anos de idade foi analisada no Brasil, a incidência média para astrocitoma foi de 5,9/milhão. E, novamente, a taxa de tumores não específicos apresentou valor elevado: 4,84/milhão.

Os pesquisadores do Inca também conduziram investigações considerando as diferenças entre diferentes cidades. Quanto à tendência de incidência (usando a estratégia AAPC - Average Annual Percent Change) para tumores do sistema nervoso central em crianças de zero a 14 anos de idade, a Dra. Beatriz destacou o resultado da cidade de São Paulo, que apresentou tendência de queda, e os achados de Goiânia e Fortaleza, ambos com tendência de aumento.

"É possível que os resultados de São Paulo estejam relacionados à falta de profissionais para coleta dos dados. Por outro lado, os aumentos observados em Goiânia e Fortaleza podem representar uma melhora nos registros", ponderou a médica.

Ela ressaltou que a maioria dos dados usados na análise é originária dos Registros de Câncer de Base Populacional de capitais. Além disso, houve baixa verificação microscópica. "As baixas taxas de incidência, especialmente de astrocitoma, sugerem sub-registro. Em contrapartida, as altas taxas de incidência do grupo não especificado aponta que uma revisão central é necessária", afirmou.

A análise por regiões levou em consideração os Registros Hospitalares de Câncer (RHC). Para a faixa de zero a 19 anos, os tumores do sistema nervoso central foram a quinta neoplasia mais frequente nas Regiões Norte e Nordeste. Nas Regiões Centro-Oeste e Sul eles apareceram em quarto lugar e, no Sudeste, em terceiro. Embora os dados sejam limitados, por depender da estruturação dos hospitais e do envio de dados, os achados sugerem, segundo a pesquisadora, que "os pacientes não estão chegando aos hospitais".

A análise quanto à mortalidade também revelou que os tumores do SNC são a segunda causa de óbito entre as neoplasias em pacientes pediátricos (atrás apenas da leucemia). Entre a faixa de zero a 19 anos, a taxa observada foi de 10,26/milhão e, entre 15 e 29 anos, foi de 9,26/milhão. A Região Norte foi a que apresentou menor taxa, enquanto o Nordeste revelou tendência de aumento da mortalidade entre zero e 19 anos. As tendências foram estimadas usando dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DataSUS) de 1979 a 2013.

Desafios gerais

Segundo o oncologista pediátrico Sidnei Epelman, coordenador do Grupo Cooperativo de Tumores do Sistema Nervoso Central da Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica, os tumores cerebrais são o tumor sólido mais comum na infância, sendo o meduloblastoma o mais frequente. Eles apresentam características peculiares e ainda há poucos centros capacitados para o tratamento.

O diagnóstico precoce é um problema, afirmou o médico, que é presidente Latino-Americano da International Network for Cancer and Treatment Research (INCTR), da Associação para Crianças e Adolescentes com Câncer (TUCCA) e diretor do Departamento de Oncologia Pediátrica da unidade Itaquera do Hospital Santa Marcelina, em São Paulo. Segundo ele, estudos mostram[4] que muitas crianças com tumor cerebral não apresentam hipertensão intracraniana. Somado a isso, há uma vasta e heterogênea gama de alterações neurológicas iniciais.

"É possível ocorrer, por exemplo, alterações visuais, perda de peso, macrocefalia, crescimento retardado e puberdade precoce", disse.

Quanto ao prognóstico, o Dr. Epelman lembrou que há avanços recentes, e que fatores como idade, localização, histologia e aspectos moleculares são determinantes para a evolução do paciente. Ainda assim, existem tumores incuráveis.

Outra questão importante diz respeito às possíveis sequelas que podem acontecer, entre elas, neurológicas, endocrinológicas, neurocognitivas e psicológicas.

Além disso, o manejo desses casos também apresenta dificuldades. A barreira hemato-liquórica nesses pacientes é variável e dificulta a análise da contrastação à ressonância magnética. Também pode ser difícil diferenciar necrose tumoral de tumor residual ativo. Outro aspecto relevante é o impacto do uso de anticonvulsivantes na farmacocinética dos quimioterápicos e o manejo de tumores de baixo grau.

Desafios da barreira hemato-encefálica

Segundo a Dra. Katherine Warren, do National Cancer Institute, Estados Unidos, ainda existe um número limitado de agentes terapêuticos aprovados para tumores do sistema nervoso central. Ela citou a lomustina, aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) em 1976, a carmustina, aprovada em 1996, a temozolomida, aprovada em 1999, o bevacizumabe, aprovado em 2009 e finalmente o everolimo, aprovado em 2010, sendo que everolimo e lomustina combinam rotulagem pediátrica e indicação para tumores cerebrais.

A médica explicou que a barreira hemato-encefálica é um dos fatores que afeta os níveis de fármaco no local do tumor cerebral. "Existem diferentes estratégias que podem ser usadas para superar ou contornar essa barreira, entre elas, quimioterapia de alta dose; identificar/desenvolver drogas que a penetrem, tal como temozolomida e nitrosoureas; ruptura da barreira por meio osmótico, mediada por receptor ou ultrassom focado; drogas de bloqueio da bomba de efluxo (inibidores da glicoproteína-p) e bypass/entrega regional (intra-arterial, intratecal, pastilhas, técnica "convection-enhanced delivery" e intranasal). 

Para a Dra. Katherine, estudos de penetração do líquido cefalorraquidiano podem ajudar a selecionar e priorizar agentes para estudos clínicos, tal como o de Warren e colaboradores com o belinostate (PXD 101) [5] e o de Marcus e colaboradores com o satraplatin[6].

Mas, para a especialista, a barreira hemato-encefálica não é o único desafio. Entre eles estão: buscar drogas ativas que consigam alcançar o tumor, que cheguem à neoplasia em sua forma ativa, em concentrações eficazes, que permaneçam tempo suficiente e que sejam formuladas em doses toleráveis.

 

Cooperação internacional

Para o Dr. Norbert Graf, da University of the Saarland, na Alemanha, é fundamental que o tratamento de pacientes pediátricos com tumores do sistema nervoso central seja feito em centros especializados, pois são doenças raras, que exigem uma equipe multidisciplinar. Além disso, os pacientes deveriam ser incluídos em estudos terapêuticos para permitir a avaliação da quimioterapia, da radioterapia e documentar a toxicidade e os efeitos tardios.

Atualmente, existem opções terapêuticas além da cirurgia. Ele lembrou, por exemplo, as terapias citotóxicas incluindo radioterapia, a imunoterapia, a indução de diferenciação celular, antiangiogênese e terapia direcionada.

O especialista alemão apresentou o International HIT-MED Registry (I-HIT-MED) [7], iniciado em 2015 pelo Centro Médico Universitário de Hamburg-Eppendorf, que tem como objetivo agrupar informações de crianças e adultos com meduloblastoma, ependimoma, pineoblastoma ou tumor neuroectodérmico primitivo do sistema nervoso central na Alemanha e em outros países. Além de permitir a coleta de material biológico dos pacientes, o banco de dados fornece uma base de aconselhamento. O objetivo é melhorar a cooperação internacional, mantendo uma rede.

"A cooperação internacional é muito importante, pois contribui para a avaliação adicional de conceitos de tratamento de subgrupos específicos e projetos de pesquisa cooperativos", disse o pesquisador.

Em nível nacional, também há iniciativas de maior unificação dos dados disponíveis sobre o tema. O Dr. Epelman lembrou do projeto da Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica de Revisão Nacional Centralizada Anatomopatológica e Radiológica, que busca, a partir de uma estratégia cooperativa, avançar e melhorar "a investigação diagnóstica e a padronização no manejo dos tumores do sistema nervoso central".

Nesse sistema, instituições parceiras podem enviar material para o Grupo Cooperativo de Tumores Cerebrais na Infância, da Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica, e cadastrá-lo na sociedade. A sociedade realiza análise patológica, imuno-histoquímica, molecular e radiológica, cadastrando os resultados e enviando-os para a instituição.

O Dr. Epelman lembrou que, embora o Brasil não seja igual aos Estados Unidos e à Europa, é preciso aprender com os programas que dão certo. "Precisamos de recursos para melhorar o cenário no país, mas é importante aprender que não podemos esperar toda a verba do governo, é preciso achar outras fontes de financiamento. Na Alemanha, por exemplo, apenas uma parte dos recursos vem do governo", destacou o palestrante.

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