Câncer de tireoide é excessivamente diagnosticado em meio milhão de pacientes

Kristin Jenkins

Notificação

5 de setembro de 2016

Uma grande fração de casos de câncer de tireoide representa um excesso de diagnóstico, e no mínimo meio milhão de pacientes, em sua maioria mulheres, podem ter sido submetidos a cirurgias e outros tratamentos para câncer desnecessários, dizem os pesquisadores da International Agency for Research on Cancer (IARC), em Lyons, França.

O alerta sobre uma epidemia de excesso de diagnósticos de câncer de tireoide veio de uma análise de dados de registro de câncer de 12 países publicada em 17 de agosto no New England Journal of Medicine.

Salvatore Vaccarella e colaboradores da IARC estimam que mais de 470.000 mulheres e 90.000 homens podem ter sido diagnosticados excessivamente com câncer de tireoide em 12 países de "alta renda" (Austrália, Dinamarca, Inglaterra, Finlândia, França, Itália, Japão, Noruega, República da Coreia, Escócia, Suécia e Estados Unidos) de 1987 a 2007.

A maioria desses cânceres de tireoide eram carcinomas papilares pequenos e de baixo risco, observam. A "grande maioria" desses pacientes foi submetida a tireoidectomia total, e uma "alta proporção" também recebeu dissecção de linfonodos cervicais e radioterapia, mas essas intervenções não têm "benefício provado em termos de aumento da sobrevida", apontam os pesquisadores.

"Nós não sabemos se essa tendência continuou, visto que os dados após 2007 não estavam disponíveis", comentam os pesquisadores. "No entanto, se nós tomarmos o período disponível mais recente, 2003 – 2007, como a prática atual típica, estimamos que o diagnóstico excessivo em mulheres corresponde a 90% dos casos de câncer de tireoide na Coreia do Sul; 70% a 80% nos Estados Unidos, Itália, França e Austrália; e 50% no Japão, países nórdicos e Inglaterra e Escócia".

O excesso de diagnóstico ocorre a partir do aumento da vigilância médica e da introdução de novas técnicas diagnósticas, como a ultrassonografia de pescoço (desde os anos 1980) e, mais recentemente, dos exames de tomografia e ressonância. Essa nova tecnologia levou à detecção de um grande número de doenças indolentes e não letais que existem em abundância na glândula tireoide de pessoas saudáveis com qualquer idade, comentam os pesquisadores, acrescentando que a maioria desses tumores muito pouco provavelmente causariam sintomas ou morte.

"Países como os EUA, Itália e França têm sido os mais gravemente afetados pelo excesso de diagnóstico de câncer de tireoide desde a década de 1980, depois da introdução da ultrassonografia, mas o exemplo mais recente e notável é o da República da Coreia", comentou Vaccarella em uma declaração. "Poucos anos depois da ultrassonografia de glândula tireoide começar a ser amplamente oferecida no contexto de uma triagem de base populacional para múltiplos cânceres, o câncer de tireoide se tornou a neoplasia mais comumente diagnosticada em mulheres na República da Coreia, com uma estimativa de aproximadamente 90% dos casos em 2003 – 2007 sendo de diagnóstico excessivo".

O diretor da IARC, Christopher Wild, acrescentou: "O aumento drástico no excesso de diagnósticos e tratamentos de câncer de tireoide já é uma grande preocupação em saúde pública em muitos países de alta renda, com sinais preocupantes da mesma tendência em países de baixa e média renda. Dessa forma, é crítico obter mais evidências em pesquisas para avaliar a melhor abordagem da epidemiologia do câncer de tireoide e evitar danos desnecessários aos pacientes".

Epidemia de exames médicos

"Esses são resultados surpreendentes", disse o Dr. Luc G. T. Morris, do Serviço de Cabeça e Pescoço, Departamento de Cirurgia, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, Nova York, que foi solicitado a comentar. "É justo dizer que o grande número de cânceres de tireoide diagnosticados representam uma epidemia de diagnósticos, ou uma epidemia de exames médicos, mais do que uma epidemia verdadeira da doença".

O Dr. Morris comentou que os pesquisadores usaram "um modelo elegante" para concluir que 70% a 90% dos cânceres de tireoide diagnosticados nos Estados Unidos, Europa Ocidental e Austrália foram identificados incidentalmente. No passado, esses cânceres eram clinicamente ocultos e nunca seriam detectados, apontou. "Esses diagnósticos de câncer provavelmente representam cânceres diagnosticados excessivamente", disse ele ao Medscape Medical News.

Esses resultados também significam que a maioria dos pacientes estão recebendo um tratamento que não os beneficia e que os sujeita a riscos de prejuízo da voz, hipoparatireoidismo permanente, assim como os riscos do tratamento com iodo radioativo, apontou.

 

 
 
 Felizmente, o campo do câncer de tireoide começou a ser aceito como um fenômeno de diagnóstico excessivo muito real. Dr. Luc Morris   
 

Considerar a observação atenta

A discrepância entre incidência e mortalidade é muito maior para o câncer de tireoide do que para câncer de mama, cervical ou de próstata, observou Vaccarella em uma entrevista.

Isso parece ser particularmente verdadeiro para pacientes mulheres com câncer de tireoide que possuem entre 15 e 49 anos de idade. Nesse grupo, a taxa de incidência para mortalidade é maior que 300, sendo que em pacientes da mesma idade com câncer de mama a taxa correspondente é "menor que 10", disse Vaccarella ao Medscape Medical News.

Os pesquisadores alertam contra a triagem sistemática para o câncer de tireoide e o tratamento de nódulos < 1 cm. "A abordagem da observação atenta deveria ser considerada uma prioridade nas pesquisas e uma opção para pacientes com câncer de tireoide papilar e de baixo risco", disseram.

Estudos no Japão sugerem que a cirurgia imediata e a observação atenta são igualmente efetivas na prevenção da mortalidade, disse Vaccarella. Um estudo mostrou que de 1235 pacientes com microcarcinomas papilares, apenas 3,5% apresentaram progressão da doença durante um seguimento de 75 meses, e não ocorreram óbitos.

Tumores de baixo risco deveriam ser monitorizados e reclassificados utilizando outros termos que não câncer, como foi feito previamente com lesões cervicais pré-tumoriais, sugeriu.

"Por décadas, nossos colegas no Japão têm oferecido a vigilância ativa como uma alternativa para a cirurgia em pacientes com pequenos cânceres de tireoide, observou o Dr. Morris. "Seus resultados estão totalmente alinhados com o que se sugere por esses dados – a grande maioria dos cânceres de tireoide pequenos não crescem ou progridem sob observação e não requerem tratamento".

Também solicitado a comentar, o Dr. Hassan Arshad, professor assistente no Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço/Cirurgia Plástica e Reconstrutora no Roswell Park Cancer Institute, Buffalo, Nova York, disse que "mais pesquisas precisam ser realizadas" para determinar quais pacientes devem ser submetidos a uma abordagem de observação clínica versus cirurgia.

Por ora, ele recomenda que os médicos se certifiquem de que os pacientes estão conscientes de suas opções de tratamento, da história natural dos pequenos carcinomas, e dos riscos do tratamento agressivo.

No Memorial Sloan Kettering Cancer Center, a vigilância ativa tem sido oferecida a pacientes com câncer de tireoide pequeno e de baixo risco há vários anos, disse o Dr. Morris. "Nossos resultados replicam os resultados japoneses, e menos de 5% dos pacientes mostram qualquer sinal de crescimento do tumor sob observação atenta", disse ele.

Nós acreditamos que essa abordagem personalizada ou risco ajustada é o melhor tratamento para o câncer de tireoide excessivamente diagnosticado, e, agora que as diretrizes da ATA (Amerian Thyroid Association) apoiam essa abordagem, nós esperamos que mais pacientes recebam uma oferta dessa estratégia de tratamento".

O diagnóstico excessivo é um problema

"Claramente, o excesso de diagnóstico de cânceres de tireoide tem um grande papel no aumento da incidência desse câncer observado no país e no mundo", disse o Dr. Arshad. "O que também vem se tornando mais evidente é que provavelmente nós estamos realizando mais cirurgias do que necessário em resposta a esse excesso de diagnóstico".

A recomendação de que certos tipos de câncer de tireoide papilar sejam reclassificados como uma neoplasia benigna é uma evidência disso, observou ele.

Recentemente, um painel internacional de patologistas e clínicos renomeou a variante encapsulada folicular do carcinoma papilar de tireoide (EFVPTC) como neoplasia folicular de tireoide não invasiva com características nucleares semelhantes a papilar (NIFTP) para refletir o fato de que se trata de doença não invasiva com baixo risco de recorrência.

A pesquisa que levou a essa reclassificação foi publicada online em 14 de abril no JAMA Oncology.

De forma semelhante, a ATA recentemente lançou diretrizes atualizadas estabelecendo que a lobectomia de tireoide é um tratamento aceitável – ao invés da tireoidectomia total – para carcinomas de tireoide bem diferenciados selecionados. "Seguir as diretrizes da ATA sobre quando biopsiar nódulos de tireoide também pode ajudar a limitar o excesso de diagnóstico", disse o Dr. Arshad ao Medscape Medical News.

Os autores do artigo, o Dr. Arshad e o Dr. Morris não declararam relações financeiras relevantes.

N Engl J Med. 2016;375:614-617. Resumo

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