Novas diretrizes para o tratamento da aspergilose

Nicola M. Parry

Notificação

25 de julho de 2016

O diagnóstico e o tratamento precoces das principais formas de aspergilose são o tema de novas diretrizes clínicas da Infectious Diseases Society of America (IDSA).

As recomendações, baseadas em evidências, destacam dados de ensaios clínicos que avaliaram novas e atuais abordagens terapêuticas ao tratamento da infecção por Aspergillus, assim como dados sobre a utilização de marcadores biológicos que prescindem da realização de cultura para o diagnóstico desta infecção. Em particular, as diretrizes se concentram na conduta diante das principais formas de aspergilose (alérgica, crônica e invasiva), com especial ênfase à aspergilose invasiva, posto que esta continua a ser uma importante causa de morbidade e mortalidade entre os pacientes com comprometimento imunológico de alto risco.

O Dr. Thomas F. Patterson, médico do University of Texas Health Science Center, em San Antonio, publicou com colaboradores a atualização das diretrizes clínicas online em 29 de junho no Clinical Infectious Diseases.

"O presente documento contém as orientações da Infectious Diseases Society of America para o tratamento da aspergilose e substitui as diretrizes clínicas anteriores publicadas em 2008", escrevem os autores. No entanto, eles salientam que as diretrizes não têm como responder pelas variações individuais dos pacientes e, por conseguinte, não se destinam a substituir a avaliação médica.

Os autores destacam que a melhor utilização das ferramentas diagnósticas ampliou os recursos do médico para firmar o diagnóstico precoce da aspergilose. Até as técnicas de diagnóstico molecular se tornarem mais amplamente disponíveis nos laboratórios de análises clínicas, as diretrizes recomendam a coleta de amostras de tecidos e secreções para a realização de histopatologia, citologia e cultura para o diagnóstico da aspergilose invasiva. Contudo, deve-se utilizar técnicas moleculares, como a do sequenciamento de DNA,  para identificar o Aspergillus spp. nos casos de amostras com crescimento atípico ou se houver questões relativas à resistência.

Em caso de suspeita de aspergilose pulmonar invasiva, as diretrizes recomendam a realização de tomografia computadorizada de tórax, independentemente dos resultados da radiografia de tórax. Broncoscopia com lavado broncoalveolar também fazem parte das recomendações para estes casos, a menos que comorbidades importantes (como sangramento ou hipoxemia grave) contraindiquem o procedimento.

A detecção de galactomanano (componente da parede celular do Aspergillus ) no sangue ou no lavado broncoalveolar é recomendada como sendo um marcador preciso para o diagnóstico da aspergilose invasiva em adultos e crianças, quando utilizado em certos subgrupos de pacientes, como os que recebem transplante de células-tronco hematopoiéticas ou aqueles com neoplasias hematológicas.

As diretrizes discutem também as novas ferramentas diagnósticas passíveis de aprimorar o diagnóstico precoce da infecção por Aspergillus. Por exemplo, a reação em cadeia de polimerase (Polymerase Chain Reaction - PCR) para o  Aspergillus  demonstrou sermais sensível do que a cultura na detecção do fungo no sangue e nas secreções respiratórias. Sem embargo, apesar de constituírem uma ferramenta diagnóstica promissora, estes ensaios não foram padronizados e validados para o uso clínico de rotina e o seu papel no tratamento do paciente ainda não foi inteiramente elucidado. Os médicos devem, por conseguinte, considerar  caso a caso o uso da reação em cadeia de polimerase para o diagnóstico da infecção por Aspergillus.

"A disponibilidade de antifúngicos com maior atividade, mais bem tolerados e/ou em apresentações de liberação prolongada melhorou significativamente o tratamento dos pacientes com risco de infecção grave por Aspergillus", afirmam os autores.

Na suspeita de aspergilose pulmonar invasiva, a terapia antifúngica deve ser iniciada ainda durante a avaliação diagnóstica. O voriconazol é recomendado para o tratamento primário da aspergilose pulmonar invasiva, embora sua associação terapêutica com a equinocandina possa ser utilizada por alguns pacientes de alto risco. O tratamento antifúngico da aspergilose pulmonar invasiva deve ser mantido durante pelo menos seis a 12 semanas. Deve-se instituir profilaxia antifúngica para os pacientes com neutropenia prolongada em alto risco de aspergilose invasiva. Os esquemas profiláticos contendo posaconazol, voriconazol e/ou micafungina são considerados os mais eficazes.

As diretrizes não recomendam testar de rotina a sensibilidade aos antifúngicos. Em vez disso, este exame deve ser reservado para os casos nos quais há suspeita de infecção por um azol resistente, ou nos quais o paciente não responda aos antifúngicos.

Estas diretrizes,  que também foram endossadas pela Pediatric Infectious Diseases Society, recomendam o uso dos mesmos antifúngicos indicados para os adultos para o tratamento da aspergilose infantil. No entanto, pode haver diferenças de posologia. Os autores também registram que apesar do voriconazol só ser aprovado pela Food e Drug Administration para crianças com 12 anos de idade ou mais, este medicamento é a pedra angular do tratamento da aspergilose para as crianças de todas as idades.

Não obstante, apesar dos avanços recentes, os autores reconhecem que ainda é necessário criar novos antifúngicos para o tratamento eficaz da aspergilose, porque "mesmo utilizando a terapia antifúngica ideal disponível atualmente, os índices de mortalidade seguem elevados".

Eles concluem, "ainda restam lacunas críticas de conhecimento em relação à conduta nestas infecções, inclusive qual seria a utilização ideal das associações terapêuticas, os instrumentos para detecção precoce desta infecção, a avaliação da resposta, o tratamento da pacientes com infecção recidivante ou refratária e o perfil dos pacientes para os quais a profilaxia traria maiores benefícios".

Vários coautores receberam subsídios das seguintes organizações : National Institute for Health Research, Medical Research Council, Global Action Fund for Fungal Infections, The Fungal Infection Trust, Alsace contre le cancer, Pfizer e National Institutes of Health. Diversos coautores informaram múltiplas relações financeiras com diferentes laboratórios farmacêuticos: Astellas, Merck, Revolution Medicines, Amplyx, Durata, Cidara Therapeutics, Gilead, Pfizer, Scynexis, Toyama, Vical, Viamet, F2G Ltd, Novocyt, Sigma Tau, Basilea, Pulmocide, Dynamiker, T2 Biosystems, F2G Inc, Celgene, Amgen, GSK, Genentech, ViraCor, Assembly Biosciences, Novartis e Methlygene. Um dos coautores é detentor da patente US No. 13/511 264.

Clin Infec Dis. Publicado online em 29 de junho, 2016.Texto completo

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