Notificação de zika ainda é descentralizada no Brasil

Rio de Janeiro – Na última quinta-feira (18/02/2016), o Ministério da Saúde divulgou medida adotada em parceria com estados e municípios que tornou a notificação de casos suspeitos de Zika obrigatória em todo o país. A doença se junta às outras arboviroses, dengue e Chikungunya, que já pertenciam à Lista Nacional de Notificação Compulsória. O vírus Zika foi identificado no Brasil mais recentemente, em abril de 2015, mas vem ganhando especial destaque em função de sua possível associação com casos de microcefalia. A possibilidade de registro desses eventos em um sistema unificado, segundo George Dimech, diretor de Controle de Doenças e Agravos da Secretária de Estado de Saúde de Pernambuco, “é promissora, pois permitirá identificar com maior precisão locais onde os arbovírus estão circulando e onde há criadouros do mosquito Aedes aegypti”.

Segundo a portaria 204 publicada no “Diário Oficial da União”, casos suspeitos de doença aguda causada pelo vírus Zika devem ser notificados por médicos, profissionais de saúde ou responsáveis pelos estabelecimentos de saúde públicos ou privados às autoridades de saúde semanalmente. Quando se trata de gestante com suspeita de infecção pelo vírus da Zika ou óbito suspeito, a notificação deve ser imediata (em até 24 horas).

De acordo com o texto da portaria, a suspeita de infecção pelo vírus Zika envolve casos onde haja exantema maculopapular pruriginoso com início em até 48 horas após sintomas iniciais, com ou sem febre. O médico deve investigar na sequência, de acordo com o Fluxograma para Notificação Universal de Zika, se há artralgia ou mialgia; hiperemia conjuntival (sem secreção e prurido) cefaleia ou mal-estar. Deve ser dada ainda especial atenção a possíveis manifestações neurológicas ou outras complicações. Quando há o preenchimento desse critério, a notificação se dá através da Ficha de Notificação e Conclusão e Digitação no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) como CID R21: eritema e outras erupções cutâneas não especificadas são outros agravos que compõe este procedimento. Caso a amostra de sangue e urina enviada para diagnóstico de PCR (biologia molecular) aos laboratórios de referência ou Laboratórios Centrais de Saúde Pública (LACEN) seja reagente para o vírus Zika, é importante alterar o critério de confirmação no SINAN.

A febre Chikungunya, é a única das três arboviroses que pode ser transmitida por outro mosquito além do Aedes aegypti: o Aedes albopictus. Segundo o Ministério da Saúde, a circulação do vírus CHIKV foi identificada pela primeira vez no país em 2014.

Casos suspeitos de febre Chikungunya envolvem, de acordo com o “Protocolo de manejo clínico” do Ministério da Saúde desenvolvido pelo Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis da Secretaria de Vigilância em Saúde, febre de início súbito maior que 38,5 °C e artralgia ou artrite intensa de início agudo, não explicado por outras condições. Esses sintomas devem estar presentes em pacientes "residentes ou que tenham visitado áreas endêmicas ou epidêmicas até duas semanas antes do início dos sintomas ou que tenham vínculo epidemiológico com caso confirmado".

Já segundo a Lista de Notificação Compulsória, casos suspeitos de febre  Chikungunya são de notificação semanal. Se o paciente com possível infecção pelo vírus CHIKV residir em áreas sem transmissão da doença, a notificação deve ser imediata, tal como em casos de óbito com suspeita de relação com essa infecção. Nos casos cuja notificação deve ser feita em até 24 horas do atendimento, esta deve ser conduzida ao Serviço de Vigilância Epidemiológica Municipal e a todas as esferas do SUS. Naqueles cuja notificação é semanal, o procedimento deve seguir o fluxo estabelecido para o município e para o estado do agravo.

Ainda, a confirmação do diagnóstico laboratorial da infecção pelo vírus CHIKV se dá a partir do PCR e testes sorológicos (titulação de IgM). Vale lembrar que amostras coletadas após o oitavo dia de início dos sintomas devem ser encaminhadas apenas para testes sorológicos. Tal como ocorre com a notificação de casos suspeitos de infecção pelo vírus Zika, a notificação da Febre Chikungunya e os casos suspeitos de dengue devem ser notificados por médicos, profissionais de saúde ou responsáveis pelos estabelecimentos de saúde públicos ou privados às autoridades de saúde.

Até agora, antes da portaria do Ministério da Saúde, o registro de casos suspeitos infecção por vírus Zika e Chikungunya tem sido feito de forma descentralizada, com estados e municípios adotando estratégias diferenciadas. “Até semana passada, o Ministério da Saúde trabalhava com unidades sentinelas para notificação de possíveis casos de infecção pelo vírus da Zika, por exemplo. Nessa estratégia, algumas unidades eram escolhidas em cada estado de referência. O objetivo era ter uma visão geral da distribuição da doença e não uma informação detalhada caso a caso. Buscava-se um diagnóstico coletivo”, explica George Dimech.

O diretor diz que, desde dezembro de 2015, o estado de Pernambuco já coletava informações individuais de casos suspeitos de Zika. No entanto, os registros desse agravo eram feitos no FormSUS, ferramenta que o DATASUS disponibiliza para criação de formulários na WEB. Casos suspeitos de Chikungunya também começaram a ser notificados em Pernambuco a partir do FormSUS e no SINAN. “A integração de fluxos e instrumentos é importante, mas ainda não estava estabelecida porque essas doenças são recentes no país. Até então, com o registro no FormSUS, era preciso investir ação humana semanalmente para consolidar e distribuir as informações. Precisávamos fazer um download da base de dados e separar as informações por município para distribuí-las. Os dados unificados eram enviados ao Ministério da Saúde”, destaca Dimech.

Das três arboviroses, a dengue é a mais antiga no Brasil, tendo sido identificada na década de 1980. Pacientes com febre de duração máxima de sete dias e que apresentam pelo menos outros dois sintomas, entre eles, cefaleia, dor retrorbitária, exantema, prostração, mialgia, artralgia e com história epidemiológica compatível devem ser considerados como casos suspeitos.

Os casos suspeitos de dengue, segundo o “Fluxograma de Classificação de Risco e Manejo clínico do Paciente” do Ministério da Saúde, são divididos em quatro grupos (A, B, C e D). No grupo A, composto por casos de menor gravidade, sem sangramento espontâneo ou induzido (prova do laço negativa), sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades, o hemograma completo deve ser solicitado apenas a critério médico. Nos outros casos de maior gravidade (grupos B, C e D), o hemograma completo é obrigatório e o exame específico (sorologia/isolamento viral) também deve ser solicitado, sendo obrigatório apenas para os grupos C e D. 
Os casos suspeitos de dengue devem ser notificados semanalmente, enquanto óbitos associados à doença são de notificação imediata. Na Lista de Notificação Compulsória, dengue possui o código CID-10 A90.

Desde outubro de 2015, quando a Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco comunicou as primeiras notificações de microcefalia para o Ministério da Saúde, diversas investigações passaram a ser realizadas e, em janeiro de 2016, foi divulgada evidência científica de que o vírus Zika poderia atravessar a barreira placentária.

Antes dessa data, a microcefalia já era notificada no Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), porém pesquisadores da Universidade Federal do Ceará e do Círculo do Coração de Pernambuco em parceria com a Secretaria de Saúde do Estado da Paraíba, segundo matéria da “Folha de São Paulo”, defendem que, antes da chegada do vírus Zika, havia uma subnotificação dos casos, especialmente dos quadros leves. Os cientistas acreditam que, a partir do final de 2015, houve, na verdade, um aumento no número de casos graves dessa má-formação.

Segundo George Dimech, Pernambuco desenvolveu um sistema de registro no FormSUS específico para microcefalia. O sistema foi utilizado como modelo pelo Ministério da Saúde para a criação do formulário de Registro de Eventos de Saúde Pública (RESP – Microcefalias, disponível no site www.resp.saude.gov.br). Os dois sistemas (FormSUS e RESP) são sincronizados e, de acordo com o diretor, os casos de Pernambuco registrados no FormSUS são automaticamente enviados para o RESP.

Atualmente, os casos suspeitos de microcefalia potencialmente relacionada à infecção pelo vírus Zika identificados no país devem ser notificados imediatamente às autoridades de saúde e registrados no formulário no RESP por serviços públicos e privados de saúde. Segundo o “Protocolo de atenção e resposta à ocorrência de microcefalia relacionada à infecção pelo vírus zika” do Ministério da Saúde, nesse momento, não há orientação de digitação no SINAN. No entanto, a notificação do caso suspeito de microcefalia no RESP "não exclui a necessidade de se notificar o mesmo no SINASC".

São notificados com microcefalia, de acordo com protocolo do Ministério da Saúde, "recém-nascidos com menos de 37 semanas de idade gestacional, apresentando medida do perímetro cefálico abaixo do percentil 3, segundo a curva de Fenton, para o sexo ou recém-nascido com 37 semanas ou mais de idade gestacional, apresentando medida do perímetro cefálico menor ou igual a 32,0 cm ao nascer, segundo as referências da OMS". De acordo com o fluxo de investigação adotado, após a confirmação da microcefalia, estuda-se se o quadro está associado à infecção congênita. Isto é feito por critério clínico-radiológico e/ou clínico laboratorial.

As gestantes, em qualquer idade gestacional, com doença exantemática aguda, cujas hipóteses não infecciosas tenham sido excluídas, devem ser consideradas como caso suspeito. Para a confirmação de microcefalia relacionada ao vírus Zika, amostras de soro do sangue de cordão umbilical, urina, líquor e placenta devem ser enviadas ao LACEN.

Além da microcefalia, outra possível consequência da infecção pelo vírus Zika é a síndrome de Guillain-Barré. Esta síndrome pode estar relacionada também a processo infeccioso por dengue e Chikungunya. Segundo o Ministério da Saúde, esse quadro pode mostrar diferentes graus de agressividade, "provocando leve fraqueza muscular em alguns pacientes ou casos de paralisia total dos quatro membros". A principal preocupação é a possibilidade de comprometimento dos músculos respiratórios. Pelo CID-10, essa enfermidade é registrada pelo código G61.0 (polineuropatia inflamatória). No entanto, tal síndrome ainda não é de notificação obrigatória.

George Dimech explica que, até o ano início do passado, a síndrome de Guillain-Barré existia principalmente em menores de 15 anos e estava relacionada com casos de poliomielite. “Embora a poliomielite esteja erradicada no Brasil, ela continua existindo em alguns países. Então havia um monitoramento da síndrome de Guillain-Barré em menores de 15 anos, a partir do que chamamos evento sentinela. No entanto, após o segundo semestre de 2015, notamos um aumento desses casos em adultos. Passamos a monitorá-los de duas formas: por meio do consumo de medicação (imunoglobulina) e pelo Sistema de Informação Hospitalar”. O diretor conta que, esse ano, tanto o estado de Pernambuco como o Ministério da Saúde estão trabalhando no desenvolvimento de um sistema de registro específico para essa síndrome relacionada às arboviroses.

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Citar este artigo: Notificação de zika ainda é descentralizada no Brasil - Medscape - 22 de fevereiro de 2016.