Hoje estamos em guerra contra o erro diagnóstico. Em seu emblemático relatório sobre o erro diagnóstico no atendimento ambulatorial, o Institute of Medicine concluiu que, anualmente, um em cada 20 adultos é vítima de erro diagnóstico.^[1]

A diminuição dos índices de erro diagnóstico na medicina recai sobre os ombros de cada profissional, das instituições de saúde e das sociedades médicas. O Institute of Medicine sugere que os erros diagnósticos poderiam seguir o modelo "Choosing Wisely", no qual cada especialidade poderia identificá-los, dando orientações sobre as fontes mais comuns de erro diagnóstico em sua área.

Neste sentido, o Medscape convidou especialistas de várias áreas para identificar alguns dos erros mais comuns nas suas especialidades, independentemente do contexto no qual o erro ocorra — atendimento primário ou consultório particular. Neste slideshow, a Dra. Jan E. Patterson, professora e reitora adjunta do University of Texas Health Science Center em Santo Antonio, no Texas, discute alguns erros comuns no atendimento dos pacientes com doenças infecciosas. Os cenários a seguir não estão apresentados em ordem de importância, frequência ou potencial agravo.

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Faltou a anamnese detalhada

Um homem de 20 anos de idade apresenta dor de garganta e febre com início nas últimas 48 horas. Ele não tem nenhum sintoma respiratório alto, como tosse ou coriza. Recentemente tomou conta de um sobrinho que tinha sido diagnosticado com faringite estreptocócica. O exame físico revela eritema faríngeo, sem exsudato, e linfadenopatia cervical ligeiramente dolorosa. Apresenta discreto exantema disseminado com início nas últimas 24 horas. O teste rápido para a detecção do antígeno estreptocócico do grupo A foi negativo. No entanto, o paciente é tratado com amoxicilina devido à preocupação de faringite por estreptococos do grupo A. Foi realizado monoteste para mononucleose e a sorologia para o HIV.

Por que isso é um erro diagnóstico?

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Diagnosticando a infecção aguda por HIV

Não foi colhida a história sexual do paciente, que tinha iniciado uma relação com um novo parceiro. Isso acrescenta faringite gonocócica e infecção aguda pelo HIV ao diagnóstico diferencial. De 50% a 90% das pessoas apresentam síndrome retroviral aguda nas primeiras semanas após a infecção pelo HIV. Esta síndrome se caracteriza por sintomas inespecíficos, incluindo febre, mal-estar, linfadenopatia e exantema.^[2] A infecção aguda pelo HIV com quadro de faringite, ou mesmo meningite asséptica, não pode ser diagnosticada pela sorologia porque os anticorpos ainda não foram produzidos. Deve-se solicitar o teste de RNA do HIV junto com a sorologia. Além disso, deve-se solicitar a cultura ou a amplificação de ácido nucleico para gonococos, iniciar o tratamento empírico da gonorreia e acompanhar os resultados. Também deve ser feito teste de rastreamento da sífilis. Este paciente teve infecção aguda pelo HIV e apresentou exantema com o uso da amoxicilina.

Ressaltamos o fato deste paciente ter sido tratado após um resultado negativo do teste rápido para estreptococo, sem obtenção da confirmação pela cultura. As diretrizes clínicas da Infectious Diseases Society of America indicam a realização da cultura de confirmação se ainda houver suspeita de faringite estreptocócica para crianças e adolescentes com teste rápido negativo, mas observa que a cultura não é indicada para adultos com teste rápido negativo devido à baixa incidência da doença.^[3]

Imagem: cortesia do Centers for Disease Control and Prevention

Cultura: fazer ou não?

Uma senhora de 90 anos de idade é trazida ao consultório vinda de uma instituição de internação de longa permanência, acompanhada de um familiar. Ela tem apresentado disúria e aumento da frequência urinária, e tem febre baixa. O exame físico é inexpressivo. O exame de urina revela muitos leucócitos por campo, nitrito positivo e esterase leucocitária positiva. Ela é tratada com ciprofloxacino por 10 dias, sendo solicitada cultura de urina de controle após a conclusão da antibioticoterapia.

Por que isso é um erro diagnóstico?

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Infecção urinária em idosos

Apesar de não se fazer cultura de urina de rotina em pacientes com infecção urinária sem complicações, esta senhora idosa reside em uma instituição de longa permanência, onde os bacilos Gram-negativo (Escherichia coli ou Klebsiella pneumoniae) produtores de beta-lactamase de espectro estendido (Extended-Spectrum Beta Lactamase - ESBL) – são muito comuns. Então, apesar do ciprofloxacino poder ser prescrito inicialmente, deve-se também fazer a cultura de urina para que a terapia possa ser direcionada pela cultura quando os resultados estiverem disponíveis. Os bacilos Gram-negativo ESBL são tipicamente resistentes às fluoroquinolonas e às cefalosporinas, e costumam ser sensíveis aos carbapenêmicos, incluindo o ertapeném. A fosfomicina também pode ser usada se não for possível fazer a administração intravenosa ambulatorialmente.^[4] Recomenda-se fazer a cultura de urina de controle, pois a infecção urinária em idosos está associada a maior risco de complicações.

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Recuperação

Um técnico de radiologia de 52 anos, fumante, apresenta tosse iniciada há cerca de duas semanas, e agora produtiva, com expectoração amarelo-esverdeada. Ele nega febre. O exame físico revela diminuição do murmúrio vesicular em hemitórax anterior direito. Ele informa que a tosse começou logo após seu retorno de uma viagem de prestação de serviços de saúde na fronteira entre o Texas e o México. Ele é tratado com levofloxacino e apresenta melhora inicial; no entanto, retorna uma semana após a conclusão do tratamento com recidiva dos sintomas. É encaminhado para fazer uma broncoscopia a fim de descartar lesão obstrutiva.

Por que isso é um erro diagnóstico?

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Pensar em tuberculose

Identificar uma obstrução do brônquio-fonte direito é importante; no entanto, esse paciente pode ter infecção primária por Mycobacterium tuberculosis. Como o paciente tem escarro, enviar uma amostra para BAAR é uma forma não-invasiva de fazer o diagnóstico e evitar a potencial exposição de outros profissionais de saúde à tuberculose (TB).^[5] Se o BAAR for negativo, pode-se então proceder à broncoscopia. Além de seu trabalho como profissional de saúde, este paciente também tinha risco de tuberculose devido ao recente trabalho na fronteira no sul do Texas.

Imagem: cortesia da Wikipédia

Apenas para ter certeza

Um senhor de 64 anos de idade tomou levofloxacino para pneumonia comunitária. No sexto dia de tratamento evoluiu com quadro de diarreia líquida. A diarreia persistiu durante vários dias, apesar da suspensão do levofloxacino. O teste da toxina do Clostridium difficile por reação em cadeia da polimerase em tempo real (Real Time Polymerase Chain Reaction, RT-PCR) nas fezes foi positivo. Ele foi tratado com 10 dias de metronidazol (500 mg de 8/8 h).  Uma semana depois de completar a antibioticoterapia, as fezes estão moldadas e a frequência das deposições voltou ao normal. É solicitada a repetição do PCR para C. difficile no intuito de comprovar a erradicação da infecção.

Por que isso é um erro diagnóstico?

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Repetição do teste da toxina pela infecção por Clostridium difficile

O PCR paraC. difficile não deve ser repetido ao final do tratamento para comprovar a erradicação da infecção em um paciente recentemente tratado para a infecção por esta bactéria. Estes resultados podem permanecer positivos para C. difficile por semanas ou meses. Os pacientes cujos sintomas se resolveram não devem ser re-tratados se o exame ainda for positivo ao final do tratamento. Além disso, o resultado positivo não prevê quais pacientes terão recidiva ou recorrência da infecção. O pacientes com infecção persistente (sintomáticos) recebendo metronidazol ou os pacientes com infecção grave podem ser tratados com vancomicina oral.^[6]

Imagem: cortesia do Centers for Disease Control and Prevention

Levar em consideração qual é a espécie

Um homem de 40 anos apresenta celulite na mão. Ele informa que foi mordido pelo gato da família enquanto tentava aparar as garras do animal. O exame físico mostra edema e eritema sem exsudato ou secreção em torno das marcas de mordedura nas faces dorsal e palmar da mão, inclusive na eminência tenar. Ele nega febre. A radiografia não revela indícios de osteomielite. O restante de sua anamnese e exame físico é inexpressivo. O paciente é imunizado contra tétano e tratado com cefalexina, com uma consulta de retorno agendada para a semana seguinte.

Por que isso é um erro diagnóstico?

Imagem: cortesia de Susan Yox/Medscape

Avaliando as mordeduras de animais

Diferentemente da maior parte dos humanos, a flora oral da maioria dos gatos contém a bactéria Pasteurella multocida. A P. multocida, produz beta-lactamase e não é sensível à cefalosporina de primeira geração prescrita para este paciente. A associação de amoxicilina/clavulanato é uma boa escolha nos casos de mordedura animal.[7] Uma cefalosporina de terceira geração (como a ceftriaxona) também pode ser usada.

Além disso, as presas afiadas do gato costumam produzir feridas profundas. Quando estas feridas são na mão, com edema e eritema importantes, pode ser necessário consultar um cirurgião especialista em mãos para prevenir lesão em nervos e músculos. A ocorrência de osteomielite não é incomum, devido à profundidade da ferida e à demora em iniciar o tratamento.

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